Fragebogen Ketamin-Therapie

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Persönliche Daten

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Wie haben Sie von uns erfahren?

Welche Diagnosen wurden Ihnen bisher gestellt?

Welche Medikamente nehmen Sie aktuell ein, welche haben Sie in der Vergangenheit eingenommen, und mit welchem Erfolg?

Ausschluss von psychischen Erkrankungen - Sie leiden / litten

NICHT an einer bipolaren (früher manisch-depressiven) Störung

NICHT an einer manischen Störung

NICHT an einer Schizophrenie

NICHT an einer Suchterkrankung, insbesondere nicht an einer psychischen Abhängigkeit von Ketamin oder anderen bewusstseinsverändernden Substanzen

Ausschluss von körperlichen Erkrankungen - Sie leiden / litten

NICHT an einer strukturellen Erkrankung des Herzens, insbesondere an Schäden der Herzklappe oder des Herzmuskels

NICHT an einem Bluthochdruck, der nicht ausreichend eingestellt ist

NICHT an einer behandlungsbedürftigen Verengung der Herzkrankgefäße (macht sich unter anderem durch einschießende Brustschmerzen bzw. Engegefühl bemerkbar)

NICHT an einem Herzinfarkt oder Schlaganfall in den vergangenen 12 Monaten

NICHT an einer Erkrankung, die mit erhöhtem Hirndruck einhergeht

NICHT an einer unbehandelten Erkrankung der Schilddrüse

NICHT an einem Grünen Star (=Glaukom)

NICHT an einer Leberzirrhose

NICHT an einer Erkrankung, die mit dem Medikament Theophyllin behandelt wird

Allergie - Sie leiden

NICHT an einer bekannten Allergie oder Überempfindlichkeit gegen Ketamin und/oder Esketamin

Körpergewicht in Kilogramm (circa):

Weitere Anmerkungen

Weitere Anmerkungen: