COMPASS31-Score: Fragebogen zu Symptomen einer autonomen Dysfunktion

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Persönliche Daten

Einzelfragen

1. Haben Sie sich im letzten Jahr schon einmal schwach, schwindlig oder benommen gefühlt oder hatten Sie Schwierigkeiten beim Denken, kurz nachdem Sie aus einer sitzenden oder liegenden Position aufgestanden sind?

Ja
Nein (fahren Sie mit Frage 5 fort)

2. Wie häufig treten diese Gefühle oder Symptome beim Aufstehen auf?

selten
gelegentlich
häufig
fast immer

3. Wie würden Sie die Schwere dieser Gefühle oder Symptome einstufen?

leicht
mäßig
schwerwiegend

4. Haben sich diese Gefühle oder Symptome, die Sie im letzten Jahr erlebt haben, wie folgt beschrieben:

Deutlich schlimmer geworden
Etwas schlimmer geworden
Ungefähr gleich geblieben
Etwas besser geworden
Deutlich besser geworden
Völlig verschwunden

5. Haben Sie im letzten Jahr schon einmal Farbveränderungen Ihrer Haut bemerkt, z. B. eine Rot-, Weiß- oder Violett-Verfärbung?

Ja
Nein (dann fahren Sie bitte mit Frage 8 fort)

6. Welche Körperteile sind von diesen Farbveränderungen betroffen? (Alle zutreffenden ankreuzen)

Hände
Füße

7. Sind diese Veränderungen Ihrer Hautfarbe:

stark verschlechtert
etwas verschlechtert
ungefähr gleich geblieben
etwas besser geworden
deutlich besser geworden
völlig verschwunden

8. Welche Veränderungen, wenn überhaupt, haben sich in den letzten 5 Jahren bei Ihrem allgemeinen Schwitzen ergeben?

Ich schwitze viel mehr als früher
Ich schwitze etwas mehr als früher
Ich habe keine Änderung bei meinem Schwitzen bemerkt
Ich schwitze etwas weniger als früher
Ich schwitze viel weniger als früher

9. Fühlen sich Ihre Augen übermäßig trocken an?

Ja
Nein

10. Fühlt sich Ihr Mund übermäßig trocken an?

Ja
Nein

11. Hinsichtlich der trockenen Augen oder des trockenen Mundes (das, welches Sie am längsten haben/hatten), wie veränderte sich das über die Zeit hinweg?

Ich hatte keines dieser Symptome
Es wurde viel schlimmer
Es wurde etwas schlimmer
Es blieb ungefähr gleich
Es wurde etwas besser
Es wurde viel besser
Es verschwand völlig

12. Haben Sie im letzten Jahr Veränderungen in der Geschwindigkeit bemerkt, mit der Sie beim Essen satt werden?

Ich bin jetzt viel schneller satt als früher
Ich bin jetzt schneller satt als früher
Ich habe keine Veränderung bemerkt
Ich bin jetzt langsamer satt als früher
Ich bin jetzt viel langsamer satt als früher

13. Haben Sie sich im letzten Jahr nach Mahlzeiten übermäßig satt oder anhaltend satt (aufgeblähtes Gefühl) gefühlt?

Nie
Manchmal
Häufig

14. Haben Sie im letzten Jahr nach dem Essen erbrochen?

Nie
Manchmal
Häufig

15. Hatten Sie im letzten Jahr krampfartige oder kolikartige Bauchschmerzen?

Nie
Manchmal
Häufig

16. Hatten Sie im letzten Jahr Durchfallanfälle?

Ja
Nein (dann fahren Sie bitte mit Frage 20 fort)

17. Wie häufig kommt dies vor?

selten
gelegentlich
häufig, mal pro Monat
ständig

18. Wie stark sind diese Durchfallanfälle?

leicht
mäßig
schwer

19. Werden Ihre Durchfallanfälle:

deutlich schlimmer
etwas schlimmer
bleiben gleich
etwas besser
deutlich besser
sind völlig verschwunden

20. Hatten Sie im letzten Jahr Verstopfung?

Ja
Nein (dann fahren Sie bitte mit Frage 24 fort)

21. Wie häufig leiden Sie an Verstopfung?

selten
gelegentlich
häufig, mal pro Monat
ständig

22. Wie schwerwiegend sind diese Verstopfungsanfälle?

leicht
mäßig
schwer

23. Werden Ihre Verstopfungsanfälle:

deutlich schlimmer
etwas schlimmer
bleiben gleich
etwas besser
deutlich besser
sind völlig verschwunden

24. Haben Sie im letzten Jahr jemals die Kontrolle über Ihre Blasenfunktion verloren?

nie
gelegentlich
häufig, mal pro Monat
ständig

25. Hatten Sie im letzten Jahr Schwierigkeiten beim Wasserlassen?

nie
gelegentlich
häufig, mal pro Monat
ständig

26. Hatten Sie im letzten Jahr Probleme, Ihre Blase vollständig zu entleeren?

nie
gelegentlich
häufig, mal pro Monat
ständig

27. Hatten Sie im letzten Jahr, als Sie keine Sonnenbrille oder getönte Brille trugen, helles Licht Ihre Augen gestört?

nie (fahren Sie mit Frage 29 fort)
gelegentlich
häufig
ständig

28. Hatten Sie im letzten Jahr Schwierigkeiten, sich an Details zu erinnern oder sich auf Dinge zu konzentrieren?

leicht
mäßig
stark

29. Hatten Sie im letzten Jahr Probleme, Ihre Augen zu fokussieren?

nie (fahren Sie mit Frage 31 fort)
gelegentlich
häufig
ständig

30. Wie schwerwiegend ist dieses Fokussierungsproblem?

leicht
mäßig
schwerwiegend

31. Wurde das störendste Symptom Ihrer Augen (z. B. Lichtempfindlichkeit oder Fokussierungsprobleme)

Ich hatte keines dieser Symptome
Viel schlimmer
Etwas schlimmer
Ungefähr gleich geblieben
Etwas besser
Viel besser
Völlig verschwunden